Contexte scientifique


Introduction

 L’existence d’inégalités sociales de santé est aujourd’hui solidement établie dans la plupart des pays industrialisés (Kunst, 2007, HCSP 2009). Généralement, les populations socio-économiquement désavantagées sont plus fréquemment affectées par divers problèmes de santé (Dalstra, 2005 ; Menvielle, 2007 ; Ellison-Loschmann, 2007). Le même constat est documenté concernant la mortalité infantile et néonatale (Smith dans Lancet en 2007), évènements sanitaires examinés dans le projet de recherche « Equit’Area ». Ainsi, par exemple, aux États-Unis, les données collectées entre 1969 et 2001 montrent qu’en dépit d’une réduction substantielle de la mortalité infantile durant cette période, les disparités socio-économiques persistent (Singh, 2007). La mortalité infantile et la mortalité périnatale sont reconnues de longue date comme des indicateurs pertinents pour caractériser l’état de santé général d’une population (Reidpath, 2003 ; Shi, 1999).En France, réduire les inégalités sociales de santé est devenu récemment un objectif explicite des politiques de santé ; l’un des objectifs de la loi de Santé Publique de 2004 concerne précisément la réduction du taux de mortalité périnatale. En effet, après une diminution du taux de mortalité périnatale depuis les années ‘85 (taux de mortalité de 10.7 et 6.6 pour 1000 naissances en 1985 et 2000, respectivement), ce taux a augmenté de manière inquiétante jusqu’à atteindre aujourd’hui des niveaux comparables à ceux observés en 1985 (HCSP, 2012). En dépit de nombreux facteurs de risques déjà identifiés, une part des inégalités sociales de santé (quel que soit l’évènement sanitaire étudié) demeure, à ce jour, inexpliquée. Dans ce contexte, les nuisances environnementales sont suspectées depuis une dizaine d’années de contribuer à ces inégalités (Evans, 2002 ; O'Neill, 2003). Déterminer comment des pollutions et nuisances environnementales peuvent pour partie expliquer les inégalités de santé constitue aujourd’hui un défi pour la recherche et pour l’action en santé publique.

 

Enjeux économiques et sociétaux

Les nuisances environnementales, souvent inégalement distribuées sur le territoire, sont fortement liées à ses caractéristiques socio-économiques. Le courant classique de l’épidémiologie environnementale a pris en compte cette influence des facteurs sociaux par des techniques de standardisation conventionnelles, qui considèrent les variables socio-économiques comme des facteurs de confusion dans l’association entre les facteurs de risque et l’événement de santé étudiés. Cette technique néglige le fait qu’il peut exister des interactions complexes entre les conditions environnementales et sociales.

La crise économique actuelle, avec ses conséquences sociales, pourrait exacerber les risques de santé liés à l’environnement déjà existants, entraver les récents progrès et agir comme un facteur amplificateur des différences entre les groupes sociaux. Une bonne compréhension des mécanismes par lesquels ces facteurs opèrent au sein de l’environnement social est importante ; elle pourrait être très informative pour la mise en place des politiques visant à réduire les inégalités de santé comme le demande explicitement la Loi de Santé Publique 2004.

Parmi ces politiques, celles impliquant les acteurs des systèmes de transport, de l’urbanisme ou encore du logement, jouent un rôle clé au côté de celles mises en œuvre par les acteurs de santé publique. Ces derniers engagent des actions préventives et mobilisent des services de santé environnementale dont l’efficacité est fortement dépendante de la collaboration avec les autres secteurs, en accord avec le concept de « Health In All Policies » (HIAP). De toute évidence, le système de santé doit se saisir du problème grandissant des inégalités sociales, et les inégalités environnementales étant probablement de fortes contributrices aux inégalités de santé, il lui est nécessaire de joindre ses forces avec celles des autres secteurs.

Face à ce constat, les ministres de la santé de la région Europe de l’OMS ont décidé d’aborder la question des inégalités environnementales durant la 5e Conférence interministérielle sur l’Environnement et la Santé, à Parmes (Italie) en mars 2010. Au niveau national, l’objectif de réduction des inégalités environnementales et de santé est également bien présent dans le second Plan Santé Environnement.

Pour la préparation de cette 5e Conférence Interministérielle, l’OMS a élaboré un « cadre conceptuel » qui structure et décompose les trajectoires potentielles par lesquelles les déterminants environnementaux et sociaux peuvent modifier le risque sanitaire. Ce modèle suggère quatre axes majeurs (WHO, 2012):

1) Certains facteurs sociaux affectent les conditions environnementales d’un individu et peuvent contribuer au fait que des individus ou des groupes de population subissent plus souvent des conditions environnementales délétères.

2) Certains facteurs sociaux peuvent directement affecter l’exposition, au-delà ou en addition de l’exposition de l’axe 1). Les groupes de population « affectés » peuvent être encore plus exposés, par exemple au travers des mécanismes impliquant l’éducation, des comportements ou du fait d’une plus forte soumission à d’autres microenvironnements de mauvaise qualité.

3) Étant donnés une même exposition, des groupes socialement désavantagés peuvent présenter des effets de santé plus marqués ou fréquents si le désavantage social est associé à certains mécanismes qui les potentialisent, c’est à dire influencent la réponse à l’exposition.

4) Des preuves claires montrent que des déterminants sociaux affectent également l’accessibilité et l’usage des services de santé. Ce qui reste cependant obscur, est l’importance relative de la part de l’exposition aux facteurs de risque environnementaux qui est socialement déterminée et son interaction avec la disponibilité et les coûts des services de santé, ce qui pourrait accroître encore les inégalités de santé.

Tandis que les axes 1 et 2 représentent le « différentiel d’exposition » indiquant la variabilité de l’exposition, l’axe 3 représente le « différentiel de vulnérabilité » indiquant la variabilité de la fonction exposition-réponse et la fragilité des individus. L’effet joint des deux différentiels pourrait expliquer une part des inégalités identifiées.

 

schema

 

Ce cadre identifie également le paysage institutionnel et les actions des différents services pour lutter contre les inégalités. Une grande variété d’acteurs est appelée à réduire les inégalités environnementales, qu’elles soient socialement différenciées ou non. Ces acteurs jouent dans un contexte social, économique et environnemental donné qui est fortement influencé par les caractères historiques ou spécifiques de chaque configuration urbaine. L’une des conséquences de cela est que la façon dont les inégalités prennent racines et s’expriment, et donc la façon dont les politiques peuvent lutter plus efficacement contre ces facteurs, varie suivant les pays et suivant les villes au sein de ces pays.

Dans ce cadre général, le projet de recherche scientifique Equit’Area a pour but d’améliorer notre compréhension de ces relations complexes sur des lieux et des exemples spécifiques. En plus de la production de connaissances objectives, il tentera d’impliquer les différentes parties dans son interprétation des résultats de l’étude, dans un effort à faciliter leur traduction en politiques locales ou nationales. Dans une perspective de santé publique, il est important que la résolution de ces défis scientifiques soit tournée vers la mise en œuvre de ces politiques. Suivant la voie proposée par Faust (Faust, 2009), ce projet élaborera des outils qui : “(i) help communities understand the combined impact from environmental pollutants in and around their area; (ii) are sufficiently substantiated to carry regulatory weight (require decisions makers to make certain decisions); (iii) improve evaluation of disproportionate exposures to single or multiple pollutants across geography at an appropriate level of resolution; (iv) help establish geographies where thresholds for cumulative impact are exceeded; or (v) help understand the incremental health and environmental impact from a given project to the existing sources of impact in the relevant area.”

 

Positionnement du projet Equit’Area par rapport au contexte

L’étude de la distribution des expositions environnementales au sein de groupes de population socio-économiquement différenciés a débuté aux États-Unis, dans le cadre du mouvement pour la « environmental justice » issu de la mobilisation anti-ségrégationniste des années 60’ et 70’ et au Canada (Evans, 2002 ; Abel, 2008 ; Brown, 1995 ; Elliott, 2004 ; Gunier, 2003 ; Jerrett, 2001 ; Morello-Frosch, 2002). Elle s’est étendue plus récemment en Europe, notamment au Royaume Uni et en Suède (Mitchell, 2005 ; Mitchell, 2003 ; Brainard, 2002 ; Wheeler, 2005 ; Chaix, 2006). Initialement, les études américaines se concentraient sur la proximité de certains groupes de population aux industries polluantes ou aux principales voies de circulation. Les minorités ethniques, et particulièrement celles avec de faibles revenus, vivaient à plus grande proximité des grands axes routiers à forts densité de trafic, des aéroports, des industries polluantes, incinérateurs, décharges ou centrales énergétiques (Brown, 1995 ; Gunier, 2003 ; Morello-Frosch, 2002 ; Neumann, 1998 ; Perlin, 1999 ; Norton, 2007). Les études en relation avec les indicateurs de qualité de l’air, mesurés ou modélisés, sont plus récentes. Une majorité d’entre elles ont conclu que les concentrations de polluants atmosphériques étaient plus élevées dans les zones où résidaient les populations défavorisées que dans celles les plus aisées (Jerrett, 2001 ; Brajer, 2005 ; Mitchell, 2005 ; Chaix, 2006). En Europe, les résultats de certaines études épidémiologiques sont plus contrastées avec, par exemple, Forestière et al qui démontrent que les quartiers de Rome les plus avantagés socialement présentent des concentrations en polluants plus élevés que les quartiers les plus désavantagés (Forastiere, 2007) ou Havardet al qui démontrent à Strasbourg que ce sont les quartiers de « classe de défaveur » intermédiaire qui connaissent des niveaux de NO2 les plus élevés (Havard, 2009). La relation entre les nuisances sonores et le statut socio-économique n’a quant à elle pas été fréquemment étudiée à ce jour (Brainard, 2004 ; Evans, 2004 ; Kohlhuber, 2006 ; Kruize, 2007) mais les données publiées à ce jour soulignent également des disparités d’exposition selon les caractéristiques socio-économiques ou les conditions de logement (type de logement, nombre moyen de personnes par pièce …). En France, le nombre de publications scientifiques sur ce sujet reste encore faible même si elles sont de plus en plus nombreuses. Laurianet al (Laurian, 2008) ont montré que, globalement, les zones les plus pauvres étaient plus exposées aux nuisances environnementales que les zones les plus aisées. Rey et al (Rey, 2009) ont également démontré dans une étude investiguant l’exposition à la chaleur et la vulnérabilité socio-économique en tant que facteurs synergiques dans la mortalité liée aux vagues de fortes chaleurs. L’analyse de la littérature met en évidence que le différentiel d’exposition a été largement investigué, contrairement au différentiel de vulnérabilité (O'Neill, 2003 ; Laurent, 2007). Rios et al (Rios, 1993) et Sextonet al (Sexton, 1993) avaient très tôt dans les années 90 émis l’hypothèse que les groupes défavorisés pourraient être plus sensibles à certaines expositions en vertu, notamment, du fait que leur santé était déjà endommagée. Par ce processus, ces populations présenteraient une prédisposition au développement d’événements de santé, en tant que résultat d’une addition d’agressions environnementales.

 

Pourquoi la mortalité néonatale précoce et tardive ?

Un nombre croissant d’études a démontré l’existence d’un lien entre le taux de mortinatalité ou de mortalité néonatale précoce (la première semaine de vie) et tardive (le premier mois) et, d’une part, diverses expositions environnementales, en particulier la pollution de l’air, et d’autre part le statut socio-économique. Une synthèse de la littérature relative à l’exposition aux particules dans l’air et à la mortalité infantile publiée en 2004 soulignait un accroissement significatif du risque de mortinatalité et de mortalité infantile tardive à des niveaux élevés de particules dans l’air ambiant (Glinianaia, 2004). Une plus récente étude conduite à Séoul a étudié la modification de l’effet des PM10 sur les accouchements prématurés en fonction du niveau socio-économique, particulièrement sur les mères résidant dans des zones géographiques à faible statut socio-économique (SES) (Yi, 2010). Un lien entre les issues de grossesse défavorables (fausse couche, retard de croissance intra-utérin, faible poids de naissance ou naissance prématurée) et l’exposition des femmes enceintes au bruit, principalement au travail, durant des activités spécifiques ou pour les populations vivant à proximité d’aéroports, a également été avancé (American Academy of PediatricsCoEH., 1997 ; Hruba, 1999 ; Dejonckere, 2003 ; Croteau, 2006). Ces effets n’ont pas été confirmés pour des niveaux inférieurs à 85dB (Morrel, 1997 ; Passchier-Vermeer, 2000). Même si l’événement de santé pris en compte dans les études mentionnées ci-dessus n’est pas le même que ceux couverts par ce projet de recherche, les effets de ces expositions environnementales sur les taux de mortalité néonatale méritent d’être étudiés, en particulier à la lumière de l’augmentation récente des taux de mortinatalité et de mortalité néonatale précoce et tardive (Slama, 2009). Malheureusement la difficulté d’accès aux données relatives à la mortinatalité et la rupture dans la fiabilité des données induite par le changement des règles d’enregistrement des morts nés en 2006 rendent aujourd’hui peu, voire non exploitable, cet indicateur de santé.

 

Quel intérêt d’introduire la multi-exposition des nuisances environnementales ?

La majorité des études investiguant le rôle des expositions environnementales dans les inégalités sociales de santé ne considère qu'une seule nuisance à la fois, faisant l'hypothèse irréaliste que les groupes de populations n'encourent qu'une seule exposition. Or, chacun est soumis depuis la naissance (et même in utero) à un cocktail de stress environnementaux cumulés tout au long de la vie. Si l'idée de considérer le cumul d'expositions environnementales semble évidente, le défi réside principalement dans la méthodologie à mettre en œuvre pour construire un index de multi-exposition qui soit pertinent dans une perspective de santé publique(Sexton, 2007). Les agents auxquels les populations sont exposées ont des propriétés différentes déterminant les voies de diffusion, mécanismes d'action et natures des effets nocifs. Plusieurs situations peuvent se présenter, qui appellent des modes d'analyse différents. Une mixture composée de polluants aux propriétés similaires, viendrait augmenter la " dose globale " en cumulant l'ensemble des expositions ; dans ce contexte, une estimation des risques sanitaires liée à un cocktail d'agents de même famille et agissant selon les mêmes mécanismes toxiques pourrait être menée suivant les règles dictées par US-EPA au travers, par exemple, du calcul d'équivalences toxiques, comme cela est utilisé pour la famille des HAP ou des dioxines et composés " dioxin-like ". On est alors dans un contexte d' " exposition agrégée ". Plus compliquée est la situation où les agents ne relèvent pas des mêmes familles chimiques mais peuvent potentialiser leur effet conjoint, par exemple lorsque, dans un contexte de forte pollution par le trafic automobile, l'exposition aux composés organiques volatils des femmes enceintes se conjugue avec une situation d'hypoxie de l'embryon. L'analyse tentera alors de mettre en lumière des interactions statistiques. Il demeure que face à la multitude de " mixtures " auxquelles nous sommes régulièrement exposés, des priorités doivent être établies pour identifier celles qui nécessitent une attention particulière.
Une pollution complexe composée d'agents aux propriétés et effets très variés conduira donc à évaluer de façon globale la multi-exposition environnementale, dans un contexte cette fois d' " exposition cumulée ". Les études épidémiologiques visant à investiguer les relations avec des effets sanitaires, qu'elles soient de type contextuel ou individuel, ne pourront établir réellement de lien de cause à effet ou de relation dose-réponse. Comme les études épidémiologiques, les approches d'évaluation du risque sont confrontées à l'absence de relation dose-réponse traduisant l'effet de ce type de pollution complexe (HCSP, 2010). Par exemple, combiner dans un même index l'exposition à des polluants de l'air avec celle de nuisances sonores s'efforcera d'évaluer la " pression " environnementale que certains groupes de populations subissent plus que d'autres, condition qui peut détériorer prématurément leur état de santé, surtout si elle est reliée à des facteurs de vulnérabilité, comme la défaveur sociale. Comment, dans un tel contexte, caractériser la nature et la magnitude d'une telle exposition environnementale complexe ? A cette étape, de sérieuses questions d'ordre méthodologique interviennent : comment conjuguer dans un même index différents types d'expositions environnementales dont la mesure varie sur des échelles différentes ? Plusieurs approches méthodologiques peuvent êtes envisagées. Une méthode de scoring, très simple consisterait à incrémenter le score d'exposition à chaque fois que la nuisance est rencontrée ou que celle-ci dépasse un certain seuil ; on retrouve une application de cette approche dans un travail britannique, par exemple (Fairburn et al, 2009). Une méthode plus sophistiquée consisterait à déterminer, par analyse statistique multidimensionnelle, les nuisances qui contribuent le plus à discriminer les zones géographiques entre elles et à hiérarchiser les nuisances en leur attribuant un poids. Ces différentes approches seront testées dans le cadre du programme.

 

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